FORMULIR PENDAFTARAN

IDENTIAS DIRI
NISN :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki-LakiPerempuan
Golongan Darah :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat Asal :
Kabupaten/Kota :
Kode Pos :
No Telp./ HP :
Email :
Pin BB :
FB :
LATAR BELAKANG KELUARGA
Nama Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Anak Ke- :
Jumlah Saudara :
Alamat :
No Telp./ HP :
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Asal Sekolah      
:
Alamat Sekolah :
Program/ Jurusan :
Tahun Lulus :
Jumlah Nilai UN :
Jumlah Matpel UN :
Jumlah Nilai SKHU :
Jumlah Matpel SKHU :
Program Studi yang Dipilih
Fakultas :
Program Studi :
LAIN-LAIN
Foto :
BIAYA PENDAFTARAN

Biaya Pendaftaran Online Penerimaan Mahasiswa Baru UNISBA Blitar : Rp. 50.000,-. Pembayaran dapat
dilakukan secara Langsung ke Panitia PMB di Kampus UNISBA, atau via Transfer BANK dengan syarat
harus upload bukti pembayaran BANK pada Form ini.
Pembayaran VIA BANK JATIM No. Rekening 014 100000 4 atas nama UNIVERSITAS ISLAM BALITAR.

Metode Pembayaran   
Upload Bukti Pembayaran :
*) Anda harus mengisi data dengan benar sesuai dengan kenyataan.
*) Format Foto menggunakan .jpg*) Kalau ingin mengedit anda harus Login terlebih dahulu